Onde estão os loucos hoje? Políticas, dispositivos e desafios contemporâneos

A afirmação da liberdade e dos direitos das pessoas com problemas de saúde mental e com necessidades relacionadas ao uso abusivo de drogas é ponto de partida do processo de reforma psiquiátrica brasileira. Enquanto processo vivo, sustentada pela luta antimanicomial, a reforma psiquiátrica está presente no arranjo institucional de uma rede de estratégias e serviços abertos, de base territorial e substitutivos à lógica asilar, e se torna viva no cotidiano de seus serviços. Ela está presente na legislação que dispõe sobre direitos, cujo pilar é a Lei 10.216/2001, e se exprime pela implementação de uma política de saúde mental, álcool e outras drogas que viabiliza o disposto em leis: dando corpo e realidade a textos normativos. A reforma psiquiátrica é afirmada na criação de novas bases teóricas formuladas a partir da crítica e também nas práticas inventadas e sustentadas por relações sociais democráticas – e se torna realidade em cada momento de transformação das relações sociais com a experiência da loucura.

A reorientação do modelo assistencial em saúde mental no Brasil caminhou em sincronia com os giros civilizatórios que instituíram novos direitos sociais no mundo.

Mesmo com evidências dos significativos avanços da reorientação do modelo, no interstício entre 2016 e 2022 ocorreu uma severa mudança na perspectiva conceitual e assistencial da política de saúde mental no Brasil – o que pavimentou o retrocesso do modelo que, desde então, passou a revalorizar dispositivos assistenciais obsoletos, incompatíveis com os valores fundantes do SUS e da reforma psiquiátrica no Brasil.

Após o golpe de 2016, nosso país atravessou um período difícil em todas as políticas sociais, especialmente na de saúde. Nesse âmbito, a política de saúde mental sofreu ataques violentos em seus fundamentos, suas diretrizes e sua modelagem, ocorrendo uma espécie de “contrarreforma psiquiátrica” – linha de ataque frontal às conquistas arduamente alcançadas durante mais de quatro décadas da reforma psiquiátrica no Brasil. Iniciou-se, de modo orquestrado, um giro manicomial, na contramão de todo o legado de reorientação do modelo de atenção psicossocial, consagrado com a Lei 10.216. Esse giro manicomial trouxe consequências para a Política de Saúde Mental, incluindo a introdução do hospital psiquiátrico na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Em janeiro de 2023, havia a seguinte situação:

• Desfinanciamento progressivo do SUS, agravado pela Emenda Constitucional nº 95, com consequências graves para o financiamento dos serviços de saúde mental do SUS;
• Desmonte de ações do Ministério da Saúde, com o enfraquecimento da área técnica de saúde mental;
• Redes de Atenção à Saúde negligenciadas e sem reajustes financeiros – por exemplo: CAPS, SRT, Unidade de Acolhimento;
• Sistema de Apoio à Implantação de Políticas de Saúde (SAIPS): fechado;
• Habilitações de serviços: represadas, com longa lista de espera;
• Orçamento: congelado desde 2011. Déficit de 91% pelo IPCA acumulado (desde 2011 sem reajustes para CAPS e SRT);
• Base normativa: portarias retrógradas que desconfiguraram a política de saúde mental.

Durante o ciclo de autoritarismo recente, vimos o recrudescimento da força compulsória do alienismo clássico, deslocado para alguns grupos populacionais, a exemplo das pessoas que usam drogas. Os métodos segregacionistas de isolamento social, as instituições totais, a perda da liberdade, as tecnologias de conversão e controle que faziam parte do projeto social hegemônico, tal qual ocorreu nos séculos anteriores, deslocaram-se também para outro personagem social. Desde então se proliferaram em várias Câmaras de Vereadores projetos de lei municipal que usam o eufemismo dos “internamentos humanizados” para escamotear os violentos métodos de higienismo social já conhecido nas internações involuntárias e compulsórias, sempre para grupos vulnerabilizados, como pessoas em situação de rua usuárias de substâncias psicoativas.

Há de se reconhecer que o ano de 2023, a partir do início do governo Lula, foi promissor para o campo da saúde mental. Iniciamos o ano com a criação de um Departamento de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (DESMAD), ampliando a relevância dessa área na estrutura administrativa do Ministério da Saúde. Na sequência, o Conselho Nacional de Justiça regulamentou a necessidade de fechar também os hospitais de custódia, ou melhor, as “incabíveis prisões”.

Aquele ano foi finalizado com a V Conferência Nacional de Saúde Mental, apontando a necessidade de continuar avançando na reforma psiquiátrica no Brasil. Conferência que foi realizada 13 anos após a anterior.

No ano de 2023, a energia institucional do Ministério da Saúde, sobretudo do DESMAD, esteve voltada ao processo de reconstrução das bases da Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas. Nas relações interfederativas com a Comissão Intergestora Tripartite, conseguimos avançar para remover os “cascalhos autoritários” do período de retrocesso; nesse ínterim, pactuamos a revogação da Portaria 3.588/2017 que havia introduzido os hospitais psiquiátricos na RAPS, além de um conjunto de outros pontos de atenção incompatíveis com a atenção psicossocial, e a reabertura do SAIPS, sistema em que são inseridos os pedidos municipais e estaduais de recursos para implantação e habilitação de serviços.

No processo de reconstrução da Política Nacional de Saúde Mental, foram definidas diretrizes estruturantes para o DESMAD, que pudessem resgatar a força da RAPS: retomada de sua expansão; recomposição do orçamento dos seus pontos de atenção estratégicos; revisão normativa; educação permanente.

O processo de expansão da RAPS foi retomado, mesmo com poucos recursos, pois havia a herança do orçamento deixado pelo governo anterior, foram habilitados 288 novos pontos de atenção da RAPS, dos quais foram 54 CAPS e 71 SRT. Em 2024, foram habilitados outros 315 serviços, somando, ao todo, 603 novos pontos de atenção.

Os CAPS foram inseridos no Programa de Aceleração do Crescimento (Novo PAC). Entre 2023 e 2024, o governo federal aportou recurso para a construção de 202 CAPS. Com isso, a saúde mental foi contemplada com recurso num montante de 437.662.073 reais para a construção de CAPS em 188 diferentes municípios.

Em junho de 2025, estavam habilitados 6.397 pontos de atenção da RAPS (8,2% de crescimento total acumulado) e mais 200 obras de CAPS pelo Novo PAC, e 60 obras de CAPS pelo Programa de Investimentos do DESMAD/SAES. Foram exatamente 3.019 CAPS habilitados pelo Ministério da Saúde até dezembro de 2024; mais 39 até maio de 2025. Logicamente ainda há a necessidade de continuar a expansão, considerando também que deve haver maior número de serviços como os CAPS Ad e CAPS i.

Ainda na perspectiva de fortalecimento da RAPS, foi estabelecida na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) uma portaria que define uma base normativa e prevê custeio federal para os Centros de Convivência (CECOs). Esse importante ponto de atenção da RAPS, embora estivesse previsto na portaria da RAPS, nunca tinha conseguido a atenção necessária. Também em 2024, foram pactuadas a reformulação e a transição das Equipes de Avaliação e Acompanhamento de Medidas Terapêuticas Aplicáveis à Pessoa com Transtorno Mental em Conflito com a Lei (EAP-Desinst) – trazidas para a RAPS como uma forma de qualificar o processo de desinstitucionalização das pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei.

Apesar do estrangulamento orçamentário, foi iniciado, ainda em 2023, o processo de recomposição do custeio dos serviços estratégicos da RAPS. Os CAPS tiveram um primeiro reajuste de 27% em relação aos valores encontrados no início da gestão. As SRT tiveram dois reajustes que, somados, chegam a 51,9%. As Unidades de Acolhimento tiveram reajuste de 100%. Já o valor do Programa de Volta Para Casa – que, como as demais ações, estava com custeio estagnado havia anos – foi de 51%.

Nos dois últimos anos, o custeio do Teto da Média e Alta Complexidade para os serviços de saúde mental foi aumentado em 614.370.160 reais considerando o impacto do custeio dos novos serviços e os reajustes. Uma evolução de 35% comparado com o orçamento de 2022. O investimento no setor de saúde mental apresentou um crescimento notável, com um aumento acumulado total de 56,3% no orçamento do DESMAD entre 2022 e 2024, atingindo 2,63 bilhões de reais. Esses investimentos são cruciais para fortalecer a rede existente e possibilitar novas iniciativas.

Reconhecendo a necessidade premente de expansão dos serviços, é preciso destacar que o Brasil conta hoje com a maior rede de serviços públicos de saúde mental no mundo.

Em ação conjunta da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde/MS, foi retomada a educação permanente em larga escala por meio do programa “Nós na Rede”, que, dentre outras ações, está ofertando educação permanente para 42 mil trabalhadores da RAPS. O projeto “Nós na Rede” representa um compromisso com a transformação das práticas em saúde mental no Brasil, alinhando-se aos princípios da reforma psiquiátrica e à Política Nacional de Saúde Mental, e reafirmando a importância da educação permanente como um pilar para o desenvolvimento de uma RAPS que atenda de forma integral e respeitosa as necessidades da população.

É nesse caminho que precisamos discutir a política de saúde mental e o racismo. Consideramos que a questão racial é um tema absolutamente relevante; na configuração do organograma do DESMAD, constituiu-se uma assessoria específica para o tema com o intuito de que as reflexões possam atravessar o conjunto das decisões e políticas no âmbito da política de saúde mental conduzida pelo Ministério da Saúde. Ainda há relutância em debater o racismo no contexto da saúde mental. A julgar pelos indícios disponíveis, porém, as “pessoas que são alvo do racismo” têm maior risco de apresentar problemas mentais ou sofrer agravamento de problemas que já existem.

O DESMAD em 2024 propôs ações de combate ao racismo no interior da Rede de Atenção Psicossocial. Entre elas, a criação do Comitê de Combate ao Racismo – no interior dos Centros de Atenção Psicossocial. Tal proposta, apresentada, discutida e não aprovada na CIT, recomendava a instituição de ações no interior do CAPS que estimulassem o uso de meios institucionais e ferramentas de gestão existentes relativos ao monitoramento da execução da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra.

O manicômio e o racismo são duas “construções sociais” que devem ser enfrentadas e derrotadas em um mesmo movimento. Nesse sentido, a luta antimanicomial também deve ser alicerçada na luta antirracista.

Com o objetivo de qualificar a Rede de Atenção Psicossocial em todo o país, o DESMAD/SAES/MS e a Fiocruz/Brasilia, por meio do Núcleo de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas (NUSMAD), firmaram um Termo de Execução Descentralizada (TED nº 116/2024). O acordo prevê a implementação de ações voltadas a pesquisa e formação no campo da atenção psicossocial, beneficiando pessoas que são trabalhadoras, usuárias e familiares dos serviços de saúde mental. Entre as estratégias previstas no TED e que estão sendo desenvolvidas, destacam-se os editais para: seleção de projetos de supervisão institucional; fortalecimento das ações de arte, cultura e memória na RAPS; seleção de projetos de geração de trabalho associativo e de cooperação; fortalecimento do protagonismo de pessoas usuárias da RAPS e seus familiares.

Com a mudança na gestão do Ministério da Saúde e da SAES, e com as consequentes mudanças orçamentárias, e também de prioridades, recentes decisões administrativas do Ministério da Saúde têm produzido impactos negativos sobre a Política Nacional de Saúde Mental – especialmente no que tange à garantia orçamentária, à continuidade de compromissos assumidos e à expansão dos serviços da RAPS. Também há um descumprimento de portaria sobre o grupo de trabalho interministerial para mapeamento e avaliação de comunidades terapêuticas, o que implica ausência de acompanhamento técnico e ético sobre o funcionamento dessas instituições.

Para finalizar, compartilho algumas questões que atualmente estão postas. Apesar do progresso significativo aqui descrito, vários desafios críticos persistem – e exigirão atenção contínua.

Uma preocupação primordial é a necessidade de reduzir os vazios assistenciais relacionados à RAPS, especialmente na oferta de atenção em saúde mental para municípios de pequeno porte, onde o acesso ainda é limitado.

Outra questão premente é a necessidade de intensificar a redução dos leitos em hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, além de ampliar a desinstitucionalização dos moradores.

A implementação da transição digital para as ações da Política Nacional de Saúde Mental também é um desafio-chave. A adoção de soluções de saúde digital pode melhorar o acesso, a eficiência e a coordenação do cuidado.

Enfrentar questões sistêmicas como as desigualdades raciais no âmbito da RAPS continua sendo uma prioridade, com a necessidade de pactuar estratégias antirracistas.

É preciso desenvolver abordagens mais integradas e eficazes que levem em conta as especificidades e necessidades da população em situação de rua.

E restabelecer a política de atenção às pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas.

Além de dialogar com o parlamento e enfrentá-lo – parlamento que, atendendo a forças conservadoras ou reacionárias, apresenta, sistematicamente, projetos de lei que trazem retrocessos para um sistema de saúde mental mais inclusivo, acessível e eficaz, que de fato priorize o bem-estar e os direitos de seus cidadãos.

É hora de olhar para o futuro, identificar as ameaças, valorizar as conquistas e renovar as forças para continuar a escrita dessa história rumo a uma sociedade sem manicômios, garantindo a todas as pessoas o cuidado em liberdade.

Sônia Barros é enfermeira pela UFBA, mestre e doutora pela USP, professora titular aposentada da USP e professora sênior do IEA-USP. Coordenou grupos de pesquisa, fez parte de associações e foi diretora do DESMAD/MS